Stadt Rosenheim

Amt für Kinder, Jugendliche und Familien

Reichenbachstr. 8

83022 Rosenheim

Tel.: +49 (0) 80 31 / 365-1495

E-Mail: jugendamt@rosenheim.de

 

Erhebungsbogen für die Erstuntersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

 

Hinweise
  • Der Erhebungsbogen ist vom Personensorgeberechtigten auszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben
  • die Angaben sind freiwillig, sie ermöglichen dem Arzt eine zuverlässigere Beurteilung

Am Ende des Ausfüllprozesses erhalten Sie ein pdf-Dokument, welches Sie ausdrucken und zum Termin für die Erstuntersuchung dem Arzt vorlegen können.

Datenschutzerklärung

Um Ihr Anliegen bearbeiten zu können, benötigen wir von Ihnen personenbezogene Daten. Diese Daten erheben und verarbeiten wir nur in dem Umfang, wie es zur Erfüllung der Aufgabe notwendig ist. Wir halten uns dabei strikt an die Bestimmungen der Datenschutzgesetze und der sonstigen datenschutzrechtlichen Vorschriften.

Die Daten werden verschlüsselt an die Stadt Rosenheim übermittelt.

 

Eine Verwendung Ihrer Daten, die nicht in Zusammenhang mit der Bearbeitung Ihres Anliegens steht, erfolgt nicht. Im Falle kostenpflichtiger Dienstleistungen werden Ihre Zahlungsdaten für die Abwicklung der Zahlung an den Zahlungsprovider der Stadt Rosenheim weitergeleitet.

Daten des/der Jugendlichen
Familienvorgeschichte
janeinunbekannt
Allergien
Asthma
Hautkrankheiten
Zuckerkrankheit
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Anfallsleiden
andere Krankheiten/ Behinderungen
Vorgeschichte des Jugendlichen
janeinunbekannt
Krankheiten/ Behinderungen
Rheumatisches Fieber
wiederholt Mandelentzündungen
wiederholt Bronchitis
Allergien
Asthma
Hautkrankheiten
Augenkrankheiten
Ohrenkrankheiten
Magen-Darm-Krankheiten
Blasen-Nieren-Krankheiten
Wirbelsäulen-Krankheiten
andere Knochen-Gelenk-Krankheiten
Zuckerkrankheit
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Anfallsleiden
andere Krankheiten/ Beschränkungen
janein
Husten/ Auswurf
Atemnot
Schwindel
Ohnmacht
Kopfschmerz
Übelkeit/ Erbrechen
Schlafstörungen
Allergische Reaktionen
Hautausschläge
Zyklusstörungen, erhebliche Menstruationsbeschwerden (bei weiblichen Jugendlichen)
sonstige

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